您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您的居住状态是
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
住在养老机构
您的身体状况整体如何
很好，能自理，日常活动不受限
一般，基本能自理，偶尔需要帮助
较差，部分日常活动需要他人协助
很差，大部分日常活动需要专人照料
您目前日常获得生活帮助的主要来源是
子女/亲属
社区工作人员
钟点工/护工
邻居朋友
暂无日常需要帮助的事项
针对社区老年人生活服务需求，您目前最急需以下哪些基础生活服务
上门助餐
上门打扫卫生
上门理发
陪同购药
陪同就医
助行搀扶
短期日间托管
您如果使用助餐服务，更倾向于哪种形式
社区食堂堂食
配餐上门
都可以
暂时不需要助餐服务
您能接受的单次助餐服务价格范围是
10元以内
10-15元
16-20元
20元以上
不适用，不需要助餐服务
您是否需要上门保洁服务
每周都需要
每两周需要1次
每月需要1-2次
只有节日大扫除需要
完全不需要
您目前是否有长期居家护理的需求
有，持续需要专业护理服务
有，偶尔需要基础护理帮助
暂时没有，未来可能需要
完全不需要
您希望社区新增哪些针对老年人的健康生活服务
定期免费测血压血糖
健康养生知识讲座
常见病线上咨询问诊
上门理疗按摩
应急呼叫装置安装
您是否参与过社区组织的老年人文化活动
经常参与
偶尔参与
听说过但没参与过
从来没听说过
您感兴趣的社区老年文化活动类型是
广场舞/秧歌类健身活动
书法/绘画/手工兴趣班
棋牌类休闲活动
老年大学相关课程
周边短途出游
都不感兴趣
您使用智能设备（智能手机、智能手环等）遇到困难时，是否需要社区提供教学帮助
非常需要，我完全不会用
偶尔需要，遇到具体问题想找人问
不需要，我自己能熟练使用
我没有智能设备，也不需要学习
如果社区组织老年人防诈骗宣传，您是否愿意参加
愿意，很想了解相关知识
有空就会去
不太感兴趣
已经了解过了，不需要再参加
您认为当前社区提供的老年生活服务数量是否足够
足够，能满足需求
一般，能满足部分需求
不足，很多需求都没覆盖
不清楚有没有相关服务
您给当前社区提供的老年生活服务打多少分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您觉得社区现有生活服务最需要改进的方面是
增加服务项目种类
降低服务收费
提高服务人员专业性
增加服务宣传，让更多老人知道
提高上门服务的响应速度
关于满足社区老年人生活服务需求，您还有哪些其他建议