您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您的居住情况
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
住在养老机构
您的健康状况
身体健康，能自理
轻度失能，基本能自理
中度失能，需要部分协助
重度失能，完全需要他人照顾
您目前日常最需要帮助解决的生活事项有哪些
日常餐饮
家务清洁
个人清洁护理
购药就医
代购生活用品
家电维修
出行陪同
您是否使用过社区提供的老年人生活服务
经常使用
偶尔使用
从未使用过
不知道社区有相关服务
您对目前社区现有老年人生活服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在日常生活中最迫切需要的社区服务类型是
助餐服务
助洁服务
助医服务
助行服务
精神文化服务
紧急救援服务
您能接受的社区助餐服务每餐价格范围是
10元以内
10-15元
15-20元
20元以上
您就医时是否需要社区提供陪同服务
非常需要
偶尔需要
不需要，自己/家人可以解决
暂时不需要
针对老年人健康管理，您希望社区提供哪些相关服务
定期免费体检
上门测血压血糖
健康知识讲座
慢性病用药指导
家庭医生签约对接
您日常出行最需要社区提供哪项帮助
出行接送服务
无障碍设施改造
出行陪同引导
不需要相关帮助
您日常参与的精神文化活动有哪些
社区广场舞/秧歌
书法绘画类活动
棋牌活动
老年大学课程
几乎不参与活动
您希望社区新增哪类精神文化类老年人服务
兴趣爱好培训班
老年文艺演出
近郊短途出游
手机使用教学
不需要新增
您是否需要安装居家适老化改造设施（比如防滑扶手、坐便椅等）
已经安装，非常需要
未安装，有计划安装
不需要，现有设施足够
不清楚相关政策
您遇到紧急情况时，是否希望社区提供一键呼叫紧急救援服务
非常需要，已经准备申请
有需求，会考虑申请
不需要，有家人照应
无所谓
您希望通过哪种渠道了解社区老年人生活服务相关信息
社区公告栏
社区工作人员上门通知
子女告知
社区微信群
短信通知