公益献血活动报名问卷

您好,欢迎参与本次公益献血活动报名,公益献血是拯救生命的爱心行动,我们需要提前收集您的相关信息,以保障献血活动安全有序开展。
您的性别是
请输入您的出生年份
    ____________
请输入您的身高(单位:厘米)
    ____________
请输入您的体重(单位:公斤)
    ____________
您是否有过公益献血经历
是,这是我第一次参加公益献血
有过1次献血经历
有过2-5次献血经历
有过5次以上献血经历
如果您之前献过血,请填写上次献血的日期
日期    ____________
您近一周内是否有感冒、服药情况
是,有感冒或服药
否,身体状态正常
您近一年内是否做过手术、纹身或纹眉
您是否患有以下慢性疾病
无慢性疾病
高血压
糖尿病
心脏病
乙肝/丙肝等传染性疾病
其他疾病
您是否处于妊娠期、哺乳期或经期
否,我不符合该情况
请输入您的真实姓名
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请输入您的手机号码
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请输入您的身份证号码
    ____________
请填写您的常住地址
省份
城市
区/县
详细地址
您希望报名参加哪一场公益献血活动
本周六上午场(9:00-12:00)
本周六下午场(14:00-17:00)
本周日上午场(9:00-12:00)
本周日下午场(14:00-17:00)
您本次计划捐献全血的量是
200ml
300ml
400ml
暂时还未确定
您通过哪些渠道了解到本次献血活动
单位/学校组织通知
社区宣传
社交媒体推广
公益组织宣传
朋友/家人邀请
其他渠道
您是否知晓公益献血后的注意事项
完全知晓
了解一部分
不太了解
如果您有特殊的饮食禁忌或过敏史,请在此说明
    ____________
您对本次献血活动有其他疑问或特殊需求吗
    ____________

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