您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住情况是
独居
仅和配偶同住
和子女/晚辈同住
住在养老机构
您的身体整体健康状况如何
非常健康，几乎没病痛
比较健康，有轻微慢性病
一般，需要长期服药控制病情
较差，行动或生活自理有困难
您目前患有哪些常见慢性疾病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节/骨骼疾病
呼吸系统疾病
眼部疾病
无慢性疾病
其他
您日常生活出行的主要方式是
步行
乘坐社区接驳车
乘坐公共交通
家人自驾接送
基本不出行
您平时常参与的休闲活动有哪些
散步/遛弯
下棋/打牌
跳广场舞/打太极
读书看报
看电视/听广播
参加社区老年兴趣班
基本没有休闲活动
其他
您对本社区现有休闲活动场地的满意度是
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不清楚/没使用过
您的日常饮食主要如何解决
自己做饭
配偶做饭
子女做饭
社区老年食堂就餐
购买外卖或预制餐
您希望社区增加哪类便民服务
上门理发
上门清洁打扫
助餐配送到家
日常代购
上门修配家电
免费健康义诊
其他
您每月的养老费用主要来源是
退休养老金
子女供养
低保/政府补贴
个人积蓄
继续工作所得
您目前的医疗费用负担如何
完全可以承担
基本可以承担
有一定压力但还能承受
压力很大，难以负担
您是否会主动参加社区组织的健康知识讲座
每次都会参加
感兴趣的主题会参加
很少参加
从来没参加过
遇到紧急情况时，您可以随时联系到家人或能提供帮助的人吗
完全可以，随时能联系到
大部分时候可以联系到
偶尔联系不上
经常联系不到人
针对本社区老人，您最希望开展哪类活动
节日主题慰问活动
老年趣味运动会
健康养生科普
智能手机使用教学
文艺演出
旅游观光活动
其他
您了解社区目前为老人提供的各项福利政策吗
非常了解，都清楚内容
大致了解核心内容
只听说过，不清楚细节
完全没听说过
您向其他社区老人推荐本社区养老服务的可能性有多大？（0-10分）
您对本次社区老人问卷调查相关调研内容，还有哪些其他建议或需求可以补充