您的年龄范围是
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75岁及以上
您目前的居住方式是
独居
与配偶共同居住
与子女共同居住
养老机构居住
您认为自身对新鲜事物的认知程度如何
非常好，能快速掌握新内容
较好，学习新内容速度较慢但能掌握
一般，只能了解基础内容
较差，很难理解新内容
非常差，基本无法理解新内容
您当前对日常事务的记忆认知程度符合以下哪项描述
清晰准确，很少遗忘
偶尔遗忘重要事务
经常遗忘小事，重要事务不会忘
经常遗忘重要事务
大部分事务都容易遗忘
您对当前社区提供的老年认知相关活动服务的绩效满意度如何
您是否参与过针对退休老人的认知程度提升活动
经常参与
偶尔参与
从未参与，听说过
从未参与，没听说过
您平时保持认知活跃的方式有哪些
读书看报
下棋打牌
学习使用智能手机
参加老年大学课程
与人社交聊天
锻炼身体
没有特别的活动
您认为随着年龄增长，自身退休老人的认知程度变化是
没有明显下降
轻微下降，不影响生活
明显下降，对生活有一定影响
严重下降，影响正常生活
您是否能够准确看懂药品说明书上的用药说明
完全可以
大部分可以看懂
只能看懂一部分
基本看不懂
您是否能够独立完成线上支付、线上挂号等智能手机操作
完全可以独立完成
需要少量帮助就能完成
需要大量帮助才能完成
完全无法完成
您对当前养老机构（如果入住）/周边养老服务机构的认知相关服务绩效满意度是
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
未体验过不评价
当您遇到不了解的新事物时，您会
主动学习了解
愿意向他人请教了解
没兴趣，不想了解
想了解但学不会
请给自己目前的认知状态打个分（1分最差，10分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前医疗机构提供的老年认知水平评估服务的满意度是
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
未体验过不评价
您认为哪些方式有助于提升退休老人的认知程度
脑力益智游戏
规律的体育运动
持续学习新内容
多参与社交活动
健康的饮食习惯
规律的作息