您的年龄阶段是
18岁以下
18-30岁
31-50岁
51-65岁
65岁以上
您目前的居住情况是
与子女共同居住
仅与配偶居住
独居（空巢老人）
其他非空巢居住状态
您子女探望您的频率是（仅空巢老人填写，非空巢可选不适用）
每周至少一次
每月至少一次
每季度至少一次
半年至少一次
一年少于一次
不适用
您之前听说过“空巢老人”这一概念吗
完全没听说过
听说过但不了解具体含义
比较了解含义
非常清楚含义
您认为空巢老人形成的主要原因包括（可多选）
子女外出工作/求学
子女定居外地
老人不愿随子女迁移
家庭关系不合分开居住
其他原因
您认为空巢老人最突出的生活困难是哪项
经济收入不足
生活无人照料
精神孤独寂寞
生病无法及时就医
其他
您对当地现有的空巢老人帮扶政策了解吗
完全不了解
略有耳闻
部分了解
比较了解
非常了解
您对当前本地空巢老人帮扶服务的整体覆盖程度打多少分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否接受过针对空巢老人的相关帮扶服务
从未接受过
偶尔接受过
定期接受服务
一直持续接受服务
您对所接受的空巢老人帮扶服务的响应速度满意度打几分（未接受过可打1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对帮扶服务人员的服务态度满意度打几分（未接受过可打1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对帮扶服务内容的实用性满意度打几分（未接受过可打1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对帮扶服务的收费合理性满意度打几分（未接受过可打1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前针对空巢老人的服务，哪些方面需要改进（可多选）
增加服务项目类型
提高服务响应速度
降低服务收费
提升服务人员专业能力
扩大服务覆盖范围
加强对空巢老人的精神关怀服务
您认为现有服务是否能够满足空巢老人的基本需求
完全不能满足
只能满足少部分需求
满足大部分需求
完全可以满足
您向他人推荐本地空巢老人帮扶服务的可能性有多大（0-10分）