您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您当前的居住方式
完全独居
仅和配偶共同居住，子女长期不在本地
其他空巢居住形式
子女探望您的频率是
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
半年至少1次
一年及以上才探望一次
子女和您电话/视频联系的频率是
每天1次及以上
每周3-6次
每周1-2次
每月1-3次
半个月及以上联系一次
您目前的身体健康状况如何
非常好，基本无疾病
比较好，有轻微慢性病不影响生活
一般，需要长期服药控制病情
较差，部分生活无法自理
很差，大部分生活无法自理
您日常出行主要依赖谁的帮助
完全不需要帮助，可以自行出行
子女
亲戚邻居
社区服务人员
保姆/护工
基本不出行
您日常生活采购主要依赖谁
完全自行完成采购
子女帮忙采购
社区志愿者/工作人员帮忙配送
亲戚邻居帮忙
家政人员帮忙
您就医看病主要依赖谁的陪同帮助
完全自行前往
子女陪同
亲戚邻居陪同
社区服务人员陪同
护工/家政人员陪同
基本不去医院，在家硬扛
您做家务（打扫卫生、洗衣做饭等）主要依赖谁的帮助
完全自行完成
子女定期帮忙
钟点工帮忙
社区志愿者帮忙
亲戚邻居帮忙
当您遇到紧急情况时，第一时间会依赖谁提供帮助
自己能够处理
子女（电话沟通后上门/远程协助）
邻居
社区工作人员
急救中心
其他
您对自己生活自理能力的评分是（1分代表完全无法自理，10分代表完全可以自理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对子女提供生活照料支持的满意程度是（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果您享受过社区养老服务，您对社区服务人员工作绩效的满意程度是（1分非常不满意，10分非常满意，若未享受过可以直接选对应选项）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在情感倾诉、心理陪伴方面，主要依赖谁满足需求
不需要额外情感陪伴，自我调节即可
子女
老邻居/朋友
社区工作人员
宗教活动/其他兴趣团体
基本没有可以倾诉的对象
您目前的经济来源主要依赖什么
自己的退休金/养老金
子女提供的赡养费
政府低保/救助金
其他亲属资助
继续工作获得收入
您是否接受过来自社区的定期探访服务
定期接受，每月至少1次
偶尔接受，每季度1-2次
很少接受，半年及以上一次
从未接受过
您对目前家政/护理服务人员的工作绩效满意吗
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过该服务
您对当前养老生活整体的满意程度是（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果您需要外界帮助，您目前最依赖的支持来自哪些方面
子女的支持
配偶的支持
社区的支持
亲戚的支持
邻居朋友的支持
社会公益服务的支持
家政公司的支持
您认为当前自己对他人的依赖程度整体属于
完全不依赖，所有事情都可以自己做
轻度依赖，只有少数事情需要他人帮助
中度依赖，一半左右的事情需要他人帮助
重度依赖，大部分事情需要他人帮助
完全依赖，所有事情都需要他人照料