您的年龄
55岁及以下
56-65岁
66-75岁
76岁及以上
您的退休前职业是
机关事业单位人员
企业职工
自由职业者
务农人员
其他
您目前的居住方式是
独居
仅与配偶居住
与子女及孙辈同住
居住在养老机构
其他
您目前的健康状况整体如何
非常好，无慢性疾病，行动自如
较好，有轻度慢性疾病，不影响日常活动
一般，有多种慢性疾病，部分行动需要帮助
较差，行动不便，大部分日常活动需要协助
请对您日常生活中对家庭成员的依赖程度打分（1分完全不依赖，10分完全依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您日常生活中对社区服务的依赖程度打分（1分完全不依赖，10分完全依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您日常生活中对社会养老服务的依赖程度打分（1分完全不依赖，10分完全依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在日常生活中，哪些方面需要依赖他人提供帮助
餐饮制作
家务打扫
出行陪同
医疗就诊
用药提醒
电子产品使用
理财相关事务办理
情感倾诉陪伴
都不需要
当您需要帮助时，第一求助对象通常是
配偶
子女
其他亲属
邻居朋友
社区工作人员
养老服务人员
很少求助他人
您是否认为当前关于退休老人的依赖程度相关服务供给无法满足您的需求
您目前接受过哪些社会化养老支持服务
上门助浴
上门保洁
助餐配送
健康体检
慢病管理
精神慰藉
从未接受过任何社会化服务
您每月可用于养老服务相关的支出大概是
500元以内
501-1500元
1501-3000元
3000元以上
您更倾向于通过哪种方式获得所需帮助
完全由家庭成员承担
主要由家庭成员承担，少量购买社会化服务
家庭成员与社会化服务各承担一半
主要购买社会化服务，家庭成员提供辅助
完全不依赖他人，自行解决