您的年龄段是？
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
您目前的居住状态是？
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他人同住
养老机构
您的日常活动能力（如行走、穿衣、吃饭等）如何？
完全自理
基本自理，偶尔需要帮助
部分依赖他人帮助
完全依赖他人
您目前需要他人帮助的主要方面有哪些？
家务劳动
购物出行
医疗护理
财务处理
情感陪伴
其他
您的月收入水平大致是多少？
2000元以下
2000-4000元
4000-6000元
6000元以上
您是否有固定的社交活动（如朋友聚会、社区活动等）？
您对当前生活质量的总体评价如何？（0-10分，0表示非常差，10表示非常好）
您希望获得哪些方面的支持以降低依赖程度？
健康管理指导
家政服务
心理支持
经济援助
社交活动
其他
您是否愿意使用智能设备（如健康监测手环、紧急呼叫器）来提升生活独立性？
您认为哪些因素最能影响退休老人的依赖程度？请简要说明。
您对未来生活独立性的信心如何？
非常有信心
比较有信心
一般
不太有信心
完全没有信心
您目前最担心的生活问题有哪些？
健康恶化
经济困难
孤独感
失去自理能力
子女负担加重
其他
您认为退休老人的依赖程度与年龄增长的关系如何？
完全正相关
有一定正相关
无明显关系
有一定负相关
完全负相关