您好！我们正在开展退休老人的睡眠质量用户体验调查，非常感谢您抽出时间参与本次调研，您的反馈对我们十分重要，请根据您的真实情况填写问卷。
您的年龄范围
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您退休后的居住方式是
独居
仅和配偶居住
和子女共同居住
居住在养老机构
您是否患有慢性基础疾病
无基础疾病
患有1种慢性基础疾病
患有2种及以上慢性基础疾病
您平均每天上床准备入睡的时间大概是
20:00之前
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00之后
您从上床到进入睡眠状态平均需要多长时间
15分钟以内
15-30分钟
30分钟-1小时
1小时以上
您醒来后再次入睡通常需要多长时间
不需要额外时间，很快就能睡着
15分钟以内
15-30分钟
30分钟以上
您平均每天总的睡眠时间大概是
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
请您对自己整体睡眠质量打分（1分非常差，10分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
哪些因素会影响您退休老人的睡眠质量
环境噪音过大
床铺枕头不舒适
身体疼痛不适
情绪焦虑多想
夜间起夜次数多
睡前刷手机时间太长
白天睡眠时间过长
您是否有保持固定作息的习惯
一直保持，非常规律
大多数时间规律，偶尔不规律
基本没有固定作息
您白天是否会午休
从不午休
每天都午休，时长小于30分钟
每天都午休，时长30分钟-1小时
每天都午休，时长1小时以上
偶尔午休
您平时会尝试哪些方式改善睡眠状态
睡前泡脚
睡前喝热牛奶
睡前做轻度运动
使用助眠产品
服用助眠药物
听助眠音乐/广播
没有尝试过任何方式
您对正在使用的助眠产品的效果满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★