您是否为空巢老人？
是，我本人是空巢老人
否，我是空巢老人的家属
否，我暂时与空巢老人群体无直接关联
您的年龄是
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住情况是
独居空巢
仅和配偶共同居住，子女长期在外
和子女共同居住
其他情况
您当前身体的健康状况如何
完全可以自理，无慢性疾病
基本可以自理，有轻度慢性疾病
部分自理，需要他人定期协助
无法完全自理，需要长期照护
您/您家中的空巢老人目前正在使用哪些养老服务？
社区日常探访服务
上门助餐服务
上门清洁保洁服务
上门护理/医疗服务
精神慰藉陪伴服务
紧急救援服务
康复理疗服务
从未使用过任何相关服务
请您对当前使用的空巢老人的服务体验整体打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是通过什么渠道了解到空巢老人相关服务的？
社区居委会/街道办宣传
子女/亲友推荐
短视频/社交网络平台
线下养老机构推广
医疗机构推荐
其他渠道
您目前获取空巢老人相关服务的便捷程度如何？
非常便捷，随时可以申请
比较便捷，短时间内可以安排
不太便捷，需要等待较长时间
非常不便捷，很难申请到合适的服务
您对现有服务人员的专业度满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对现有服务的收费标准满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前空巢老人服务最需要改善的方面是？
服务人员专业度
服务响应速度
收费价格
服务项目种类
服务安全保障
服务态度
其他
如果有新的专业空巢老人服务推出，您愿意尝试吗？
非常愿意
愿意尝试
不确定，要看具体内容
不太愿意
完全不愿意
您每个月能够承受的空巢老人相关服务的总花费是多少？
500元以内
500-1000元
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
您认为空巢老人最需要的新增服务项目是？
智能设备远程监测健康服务
定期上门理发助浴服务
老年兴趣社交活动组织服务
法律咨询与权益保障服务
智能设备使用教学服务
临终关怀服务
其他
您更倾向于选择哪个主体提供的空巢老人服务？
政府官方合作机构
民办商业养老服务机构
社区自发组织的服务团队
个人家政服务人员
其他
您向其他有需要的家庭推荐现有空巢老人服务的可能性有多大？（0分完全不推荐，10分极力推荐）