您的年龄阶段是
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住状态是
独居空巢
与配偶同住、子女长期不在本地
非空巢居住
您是否会主动关注健康相关的知识与管理方法
每天都会关注
每周关注3-5次
偶尔关注（每月1-2次）
几乎从不关注
您认为提升空巢老人的健康管理意识对养老生活重要吗
非常重要
比较重要
一般重要
不太重要
完全不重要
您目前获取健康知识与管理方法的主要渠道有哪些
电视健康节目/广告
社区健康讲座
子女告知
医院医生讲解
报纸健康专栏
手机短视频/公众号
书籍/杂志
邻里朋友分享
请您对自己当前的健康管理意识进行评分（1分表示意识非常薄弱，10分表示意识非常强）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否会主动定期进行健康体检
每年至少1次主动体检
每2-3年体检1次
身体不舒服才会去检查
几乎从不体检
您能否准确说出自己患有的慢性疾病需要注意的健康事项
完全可以准确说出来
能说出大部分
只能说出少部分
完全不清楚
您在日常生活中会坚持做以下哪些健康管理行为
规律运动
按医嘱服药
控制饮食，少油少盐
规律作息，不熬夜
戒烟限酒
记录自己的血压/血糖等指标
没有坚持任何健康管理行为
您认为目前影响自身健康管理意识提升的主要原因是
不知道从哪里获取靠谱的健康知识
年纪大了，学不会新的健康知识
觉得自己身体很好，不需要健康管理
没有精力关注健康管理
经济条件限制
您更愿意通过哪种形式获取健康管理相关内容
面对面线下讲解
语音播报
带大字幕的视频内容
纸质大字版读物
您希望了解哪些方面的健康管理内容
慢性疾病日常养护
常见急症预防与急救知识
饮食营养搭配
适合老年人的运动方法
心理健康调节
用药安全知识
社区是否会定期组织面向老人的健康宣传活动
每月都组织
每季度组织1-2次
每年组织1-2次
几乎从不组织
您是否会主动参加社区组织的健康宣传活动
只要通知就会参加
有空就会参加
只参加感兴趣主题的活动
几乎不参加
您认为子女对您的健康管理意识有没有帮助
帮助非常大，会经常提醒我关注健康
帮助比较大，偶尔会提醒
帮助很小，子女很少和我聊健康
没有任何帮助
您是否愿意学习新的健康管理知识来提升自身的健康管理水平