您的居住情况
独居（无子女共同居住，属于空巢老人）
仅与配偶共同居住，子女长期不在本地（属于空巢老人）
非空巢老人状态
您目前的月收入水平大概是
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6000元以上
您的健康状况如何
很好，日常生活完全自理
一般，基本可以自理
较差，需要他人部分照料
您目前正在使用的科技产品有哪些
智能手机
智能电视
智能手环/手表
智能音箱
智能门锁
扫地机器人
线上问诊设备
都没有使用过
您对科技产品的感兴趣程度打分为（1分完全不感兴趣，5分非常感兴趣）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您学习使用新科技产品的主要动力是什么
子女希望我使用方便联系
自己觉得科技产品能让生活更方便
身边朋友都在使用，我也想试试
没有动力，完全不想学习
您接触新科技产品的主要渠道是
子女/晚辈介绍教学
社区公益科普活动
广告宣传
朋友邻居推荐
自己主动尝试
您认为当前科技产品对您日常生活的帮助程度是（1分完全没有帮助，5分帮助非常大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
使用科技产品时，您最担心的问题是
操作太复杂学不会
担心泄露个人信息
怕用错产生额外费用
产品价格太贵承担不起
没有特别担心的问题
您认为学习使用新的智能科技产品的难度如何
非常简单，一学就会
难度适中，多学几次就能会
比较难，需要别人反复教
非常难，学不会
您觉得现在的科技产品存在哪些不适合老人使用的问题
字体太小看不清
操作步骤太繁琐
功能太多用不上
没有针对老人的简易模式
说明书文字太小且描述看不懂
如果有免费针对老年人的科技产品使用教学，您愿意参加吗
您是否愿意尝试新推出的适老化智能科技产品
愿意，只要能方便生活就想尝试
不确定，要看是什么产品
不太愿意，习惯了原来的生活方式
完全不愿意，不想折腾
结合您的使用感受，整体评价您对科技产品的接受程度（1分完全不接受，5分非常接受）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★