留守儿童当前的年龄是
6岁及以下
7-12岁
13-15岁
16岁及以上
留守儿童父母回家探望的频率是
每月一次及以上
每季度一次
半年一次
一年一次及以下
对留守儿童日常生活自理能力评分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
遇到问题时，留守儿童第一倾向于找谁求助
祖父母/外祖父母
外出父母
老师同学
亲戚
自己解决
留守儿童对监护人的依赖程度评分（1分完全不依赖，5分非常依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
留守儿童对外出父母的依赖程度评分（1分完全不依赖，5分非常依赖）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
留守儿童在哪些方面对他人的依赖表现更明显
经济生活方面
情绪情感方面
学业学习方面
人际交往方面
安全保障方面
留守儿童是否会经常主动联系外出父母
每天都主动联系
每周主动联系1-3次
每月主动联系1-2次
几乎从不主动联系
当得到他人帮助后，留守儿童是否会更加依赖对方帮助
明显会更加依赖
偶尔会更加依赖
几乎不会，依然习惯自己解决
不确定
留守儿童在情绪低落时，对他人情感支持的需求程度（1分完全不需要，5分非常需要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前留守儿童哪方面的依赖需求没有得到满足
生活照料需求
情感陪伴需求
学业指导需求
安全保护需求
都得到了较好满足
您认为哪些因素会影响留守儿童的依赖程度
年龄大小
父母陪伴频率
监护人的教育方式
周围同伴的影响
学校老师的关注程度
您认为当前社会对留守儿童需求的关注程度（1分完全不关注，5分非常关注）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★