您的年龄阶段
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您如何评价自己整体的心理健康状态（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
近三个月内，您的睡眠质量如何
很好，入睡快且一觉到天亮
一般，偶尔失眠
较差，经常入睡困难/早醒
很差，长期睡眠质量差
您通常会通过哪些方式调节负面情绪
和家人朋友倾诉
运动健身
刷视频/玩游戏
外出散步游玩
寻求专业心理咨询
自己硬扛
其他
您是否曾经接受过专业的心理健康相关服务
从未接受过
接受过线下心理咨询
接受过线上心理健康辅导
长期进行心理健康相关诊疗
您是否了解本社区提供的心理健康相关福利服务
完全不了解
听说过但不清楚具体内容
了解部分项目
非常清楚所有服务内容
您是否使用过本社区提供的心理健康福利服务
从未使用过
使用过1-2次
使用过3-5次
经常使用
您对目前社区心理健康福利服务的整体满意度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区针对社区居民的心理健康状况提供的福利存在哪些不足
服务数量太少
专业程度不够
宣传不到位，没人知道
预约流程太复杂
服务费用太高
缺少针对特殊人群的专属服务
暂时没有不足
其他
如果社区免费提供心理健康筛查服务，您是否愿意参与
非常愿意
愿意试试看
不确定
不太愿意
完全不愿意
您更希望社区在哪一天开展心理健康公益活动
工作日白天
工作日晚上
周末白天
周末晚上
无所谓
您希望社区新增哪些心理健康相关福利服务
免费心理健康筛查
定期公益心理讲座
低价专业心理咨询服务
线上心理健康知识科普
亲子/老年等专属心理健康活动
压力调节团体活动
其他