您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您与空巢老人的关系是？
本人是空巢老人
直系亲属
其他亲属
邻居/朋友
社区工作者或志愿者
其他
您是否了解“空巢老人认知程度”这一概念的具体含义？
您认为影响西南地区空巢老人认知程度的主要因素有哪些？
独居时间长短
子女探望频率
社交活动参与度
慢性疾病影响
经济状况
文化娱乐活动丰富性
在您接触的空巢老人中，他们出现记忆力下降、反应迟缓等认知功能减退迹象的比例如何？
您认为西南地区空巢老人认知程度下降的风险相比其他地区如何？
您所在社区或村镇为提升空巢老人认知程度提供了哪些服务？
定期上门探访
认知训练活动
健康知识讲座
兴趣小组
心理慰藉服务
没有相关服务
您是否参加过针对空巢老人认知程度的评估或筛查活动？
请您对当前西南地区空巢老人认知程度关怀工作的整体满意度打分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为子女的陪伴频率对空巢老人认知程度的影响有多大？
您观察到空巢老人认知程度下降时，通常有哪些表现？
经常忘记近期事情
对时间地点混淆
语言表达困难
情绪波动大
判断力明显下降
性格变得孤僻
您认为在西南地区推广空巢老人认知程度早期筛查的最大障碍是什么？
您了解哪些有助于延缓空巢老人认知程度衰退的活动？
下棋打牌
体育锻炼
阅读学习
手工制作
听音乐戏曲
都不了解
您希望通过哪些渠道获取关于空巢老人认知程度的知识？
社区宣传栏
手机短视频
电视广播
专家讲座
子女讲解
医院宣传册
您认为空巢老人认知程度问题是否得到了社会足够的关注？
您对改善西南地区空巢老人认知程度现状的信心程度（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解当地针对空巢老人认知程度的专项政策或补贴？
您认为哪些措施最能有效提升空巢老人认知程度？
增加社区活动中心
建立定期探访制度
提供免费认知筛查
开展家庭照护培训
完善紧急呼叫系统
组织同龄社交圈
您对提升西南地区空巢老人认知程度还有什么具体建议或期望？