长三角地区空巢老人依赖程度培训需求调研问卷

尊敬的参与者,您好!我们正在进行一项关于长三角地区空巢老人依赖程度及培训需求的调研,旨在深入了解该群体的生活状况与照护需求,为优化社区支持与培训服务提供依据。您的宝贵意见将直接助力提升空巢老人的生活质量。
您的年龄段是?
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的主要居住状态是?
独居
与配偶同住
与子女同住但白天独处
其他
您日常生活中的自理能力(如穿衣、吃饭、洗澡)如何?
完全自理
基本自理,偶尔需要帮助
部分依赖他人
完全依赖他人
您对自身健康状况的总体评价是?
很好
较好
一般
较差
很差
您目前患有哪些慢性疾病?(可多选)
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
无慢性病
其他
您在过去一年中跌倒或发生意外的次数是?
0次
1-2次
3次及以上
您对日常家务(如做饭、打扫)的依赖程度如何?
完全独立完成
需要部分协助
完全依赖他人
您外出活动(如购物、就医)时,通常如何解决交通问题?
自行步行或骑车
乘坐公共交通
依赖子女或亲友接送
使用社区服务
很少外出
您使用智能手机或互联网的熟练程度是?
非常熟练
基本会使用
不太会用
完全不会
您目前最需要的日常照护支持有哪些?(可多选)
家政服务
健康监测
陪伴聊天
康复训练
紧急呼叫系统
其他
您对社区提供的养老服务(如日间照料、助餐)的知晓和使用情况是?
知晓并使用
知晓但未使用
完全不知晓
您认为自己的心理状态(如孤独感、焦虑感)如何?
非常良好
偶尔感到孤独
经常感到孤独
严重焦虑或抑郁
您与子女或亲友的联系频率是?
每天联系
每周几次
每月几次
很少联系
您希望接受哪些方面的培训来提升生活质量?(可多选)
健康管理知识
智能设备使用
居家安全防护
心理调适技巧
应急自救技能
其他
您对参加线下培训活动的意愿程度是?
非常愿意
愿意
一般
不愿意
您更偏好哪种培训形式?
面对面小班教学
线上视频课程
一对一上门指导
社区讲座
您认为培训的频率应设置为?
每周一次
每月一次
每季度一次
不定期
您对培训地点的偏好是?
社区活动中心
家中
线上平台
医院或康复机构
您对当前社区养老服务的满意度评分(1-5分)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为在提升空巢老人生活独立性方面,最需要加强的培训内容是什么?
    ____________
您对本次调研或养老服务培训还有哪些其他建议?
    ____________

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