您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
其他（请注明）
您日常生活自理能力（如吃饭、穿衣、洗澡等）的依赖程度如何？
完全自理
轻度依赖他人
中度依赖他人
重度依赖他人
您对目前社区提供的养老服务（如助餐、助洁、助医等）的总体满意度如何？
您在日常生活中主要依赖哪些服务或支持？（可多选）
子女或亲属照顾
社区养老服务
家政服务
医疗护理服务
邻里互助
其他
您对当前养老服务的整体满意度评分（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前养老服务在哪些方面最需要改进？
服务响应速度
服务人员专业度
服务费用合理性
服务项目多样性
其他
您希望增加哪些养老服务项目？（可多选）
定期健康检查
心理慰藉服务
紧急呼叫系统
文化娱乐活动
康复训练指导
其他
您向其他空巢老人推荐当前养老服务的可能性有多大？（0-10分）
您每月在养老服务上的支出大约是多少？
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
您获取养老服务信息的渠道有哪些？（可多选）
社区公告
子女告知
电视广播
手机网络
邻里介绍
其他
您认为长三角地区空巢老人在依赖程度方面有哪些特殊需求？
您对服务人员的专业能力评分（1-5分，5分为非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望养老服务在哪些方面提升客户满意度？（可多选）
个性化服务方案
增加服务频次
提升服务效率
加强服务监督
其他
您对当前养老服务的信息透明度（如服务内容、价格公示）满意度如何？
您对提升长三角地区空巢老人养老服务的客户满意度有何具体建议？