您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
其他（请注明）
您目前的居住状态是？
独居
与配偶同住
与子女同住
其他（如与亲友合住）
您对日常购物（如买菜、买日用品）的便捷性评价如何？
您前往医疗机构（如社区诊所、医院）的便捷性评价是？
您日常出行主要依赖哪些方式？
步行
公共交通
自行车/电动车
子女或亲友接送
出租车/网约车
其他
您对社区提供的养老服务（如日间照料、助餐）的便捷性评价如何？
您使用智能手机或互联网进行日常操作（如支付、预约）的便捷性评价是？
在日常生活便捷性方面，您遇到的主要困难有哪些？
购物不便
就医不便
出行不便
使用智能设备困难
获取社区服务信息困难
其他
您对社区公共设施（如座椅、无障碍通道）的便捷性评价如何？
请为您的整体生活便捷性评价打分（1-5分，5分为最便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解社区提供的便捷性服务项目（如上门送药、代购）？
您希望哪些方面能进一步提升便捷性评价？
增加社区便民服务点
优化公共交通线路
提供更多上门服务
加强智能设备培训
完善无障碍设施
其他
您认为影响空巢老人便捷性评价的关键因素还有哪些？请简要描述。
请填写您最近一次使用社区服务（如助餐、理发）的日期
您对社区信息获取渠道（如公告栏、微信群）的便捷性评价如何？
您认为哪些服务对提升空巢老人便捷性评价最为重要？
医疗保健服务
日常生活照料
精神慰藉服务
紧急救援服务
文化娱乐活动
您对全国空巢老人便捷性评价可行性调研还有哪些建议？