您的身份是？
留守儿童本人
留守儿童监护人（如祖辈、亲戚）
学校教师或工作人员
社区或公益组织工作者
其他
您（或您所照料的留守儿童）目前与父母共同居住的情况是？
父母双方均在外务工
仅父亲在外务工
仅母亲在外务工
父母均在身边
您（或您所照料的留守儿童）与在外务工的父母联系的频率是？
每天
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
很少联系
您（或您所照料的留守儿童）在遇到困难时，最倾向于向谁寻求帮助？
在外务工的父母
在家的监护人
学校老师
同学或朋友
自己解决
您（或您所照料的留守儿童）对当前生活中心理支持服务的满意度如何？（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前留守儿童最需要哪些方面的服务支持？
心理辅导与情感陪伴
学业辅导
生活照料与安全保障
兴趣培养与课外活动
亲子沟通支持
您（或您所照料的留守儿童）是否参加过学校或社区组织的关爱活动？
您（或您所照料的留守儿童）对学校提供的课后服务的依赖程度如何？
您（或您所照料的留守儿童）对当前社区或学校服务质量的整体评分是多少？（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前服务在满足留守儿童实际需求方面的效果如何？
效果显著
有一定效果
效果一般
效果不明显
没有效果
您（或您所照料的留守儿童）在享受现有服务时遇到过哪些困难？
服务内容单一
服务人员专业度不足
交通或距离不便
信息获取不及时
缺乏个性化支持
您（或您所照料的留守儿童）对心理辅导服务的接受意愿如何？
您（或您所照料的留守儿童）是否了解政府或社会提供的留守儿童帮扶政策？
您认为提升留守儿童服务质量最关键的改进方向是什么？
您（或您所照料的留守儿童）对当前生活状况的整体满意度如何？
您（或您所照料的留守儿童）对亲子沟通质量的满意度如何？（1-5分，1为非常不满意，5为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望未来增加哪些类型的服务来降低留守儿童对单一支持的依赖？
定期心理评估与干预
志愿者一对一陪伴
家长沟通技能培训
社区活动中心建设
线上学习资源支持
您（或您所照料的留守儿童）是否愿意参与服务质量改善的反馈或建议活动？
请描述一次您（或您所照料的留守儿童）接受服务时印象最深刻的经历，并说明原因。
您认为当前服务在缓解留守儿童情感依赖方面是否有帮助？
您（或您所照料的留守儿童）最近一次接受正式服务（如心理辅导、课后托管）的日期是？
您（或您所照料的留守儿童）对服务人员的信任程度如何？
您对优化留守儿童依赖程度评估及服务质量体系还有哪些其他建议？