您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的残障类别是？
肢体残疾
视力残疾
听力残疾
言语残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
您的残障等级评定为？
一级（极重度）
二级（重度）
三级（中度）
四级（轻度）
您在日常穿衣、洗漱、进食等基本自理活动中，需要他人帮助的程度如何？
完全独立，无需帮助
偶尔需要帮助
经常需要帮助
完全依赖他人
您在室内移动（如从卧室到客厅）时，对辅助工具或他人搀扶的依赖程度是？
完全独立移动
需借助辅具（如轮椅、拐杖）
需他人协助移动
完全无法移动
您外出办事（如就医、购物）时，对家人或专职陪护的依赖频率是？
从不依赖，可独自外出
偶尔依赖（每月1-2次）
经常依赖（每周1-2次）
几乎每次外出都需要依赖
您目前主要依赖哪些辅助资源来维持日常生活？
康复辅具（轮椅、假肢、助听器等）
家人或亲友照护
社区或机构托养服务
家政或护理人员
无障碍设施（坡道、电梯等）
信息无障碍服务（手语翻译、语音提示等）
您对当前郑州市提供的社区康复服务的依赖程度如何？
完全不依赖，未使用过
轻度依赖，偶尔使用
中度依赖，定期使用
重度依赖，几乎离不开
在就业或参与社会活动时，您对政策扶持（如就业援助、补贴）的依赖程度是？
无依赖，完全自主
轻度依赖，仅参考信息
中度依赖，需要部分支持
高度依赖，无扶持则无法参与
您对家庭照护者的依赖程度，在过去一年中变化趋势如何？
请为您的整体生活自理能力打分（1分表示完全依赖他人，5分表示完全自理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为哪些因素会加重您对他人或服务的依赖程度？
康复训练不足
辅具适配不精准
居住环境无障碍缺失
社区服务覆盖不足
经济条件限制
心理状态影响
您是否依赖定期上门护理或健康监测服务？
是，每周多次
是，每周一次
是，每月数次
否，不依赖
您对智能化辅助设备（如智能轮椅、语音控制系统）的接受与依赖意愿如何？
非常愿意，并已依赖使用
愿意尝试，可能形成依赖
观望态度，视情况而定
不愿意，更信任传统方式
在信息获取方面（如新闻、政策通知），您对家人转述或专人协助的依赖程度是？
完全自主获取
轻度依赖，偶尔求助
中度依赖，常需协助
高度依赖，无法独立完成
您目前最希望降低依赖程度的领域有哪些？
日常生活自理
外出交通出行
医疗康复护理
就业与学习
社交娱乐活动
信息沟通交流
您对郑州市残障人士依赖程度评估服务的了解与使用情况是？
不了解，未使用过
了解但未使用
使用过1-2次
定期接受评估
您认为目前哪些服务或政策最有助于降低您的依赖程度？请简要描述。
您最近一次接受依赖程度相关评估或服务需求评估的日期是？
您的月均可支配收入范围是？
无收入
2000元以下
2000-4000元
4000-6000元
6000元以上
您目前的主要生活经济来源是？
个人劳动收入
家庭供养
政府补贴或低保
社会救助或慈善
其他
您对提升郑州市残障人士生活独立性与降低依赖程度，还有哪些具体建议或期望？