您目前的居住状态是？
独居
与配偶同住
与子女同住（但子女长期外出）
其他
您在日常生活中最迫切的需求是？（可多选）
医疗健康支持
生活照料服务
情感陪伴与社交
经济援助
居家安全改造
您对当前社区提供的养老服务质量整体满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望获得哪些医疗健康服务？
上门巡诊
慢性病管理指导
紧急呼叫响应
健康知识讲座
您遇到突发情况时，通常如何求助？
拨打急救电话
联系子女或亲属
求助邻居或社区
自己硬扛
您日常参与哪些社交活动？
社区老年活动中心
广场舞或健身
志愿者探访活动
很少参与
您对社区工作人员上门服务的响应速度满意度如何？（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向其他空巢老人推荐本社区养老服务的可能性有多大？（0-10分）