您与留守儿童的关系是？
留守儿童本人
父母/监护人
亲属
社区工作者
其他
您所在社区为留守儿童提供的服务类型有哪些？
课业辅导
心理关怀
兴趣活动
生活照料
健康检查
其他
您对社区服务的整体满意度打分（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区服务在满足留守儿童需求方面的主要不足是？
服务种类少
开放时间短
专业人员不足
设施陈旧
宣传不到位
您希望社区增加哪些针对留守儿童的消费型服务项目？
付费兴趣班（如绘画、音乐）
托管服务
户外拓展活动
心理健康课程
亲子互动活动
您每月为留守儿童在社区服务上的平均消费支出是？
无支出
100元以下
100-300元
300-500元
500元以上
您对社区服务收费合理性的评分（1-5分，5分为非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意为更高质量的留守儿童社区服务支付额外费用？
您获取社区服务信息的渠道有哪些？
社区公告栏
微信群/QQ群
朋友介绍
学校通知
其他
您希望社区服务在哪些方面进行改进？
增加服务时间
丰富服务内容
提升人员素质
降低收费
改善设施
您对社区服务环境与设施的满意度评分（1-5分，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★