您好！为做好农村地区义务教育阶段学生流感疫苗接种组织工作，请家长如实、准确填写学生相关摸底信息。本表格仅用于疫苗接种统筹安排，信息将严格保密。
上学期年级班级
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接种禁忌/未接种原因（如愿意接种请填写接种禁忌，不愿意接种请填写未接种原因）