义务教育阶段中小学流感疫苗接种意愿摸底花名册登记表

学校：XXX小学/中学 入学年度：20XX年

学生流感疫苗接种意愿登记

备注：1、分学校分入学年度（按年级）收集及导入学生名单；2、父亲姓名、父亲联系电话和母亲姓名、母亲联系电话至少必填一项；3、愿意接种一列填写对应数字：1.愿意 2.不愿意。