大瑶镇中小学生免费流感疫苗接种意愿摸底调查(家长填写)

各位家长您好!

    根据国家疾控局等八部门文件,为落实农村地区“一老一小”免费流感疫苗惠民政策,本次摸底数据,将作为我院申领免费流感疫苗、疫苗到位后优先安排接种的依据。

📢【国家基本公共卫生服务项目宣传】

    国家基本公卫是政府免费向居民提供的健康服务:包含预防接种、儿童与孕产妇健康管理、老年人与慢病患者健康体检随访、居民健康档案、传染病防控、健康教育、中医药健康服务等。

    家庭医生签约服务:可为签约家庭提供健康咨询、健康管理、就医指导等服务,有需要可前往卫生院、村卫生室咨询办理。

    本次调查信息仅用于我院公卫内部统计,严格保密。本次为意愿摸底,遵循知情、自愿、免费原则,免费接种1剂次三价流感病毒裂解疫苗。调查不会索要银行卡、验证码,请放心填写。

学生姓名
    ____________
联系电话
    ____________
学校
大瑶镇大瑶初级中学
大瑶镇大瑶完全小学
大瑶镇李畋完全小学
大瑶镇南山完全小学
大瑶镇天和完全小学
大瑶镇枫林完全小学
大瑶镇料源完全小学
大瑶镇排山完全小学
大瑶镇南阳完全小学
大瑶镇石下完全小学
大瑶镇上升完全小学
班级或年级(中学、李畋、中心完小填班级,其他完小填年级)
    ____________
是否愿意为孩子接种免费流感疫苗
愿意
暂不愿意
是否有疫苗接种禁忌症
无
有(请简要说明)
备注
无
其他

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