学生流感疫苗免费接种意愿摸底调查问卷

各位家长您好！根据市卫健局通知，市里将统一采购流感疫苗，面向全市“一老一小”重点人群实施免费接种。本次问卷仅做接种意愿摸底统计，用于市级测算疫苗采购数量，不是正式接种报名，后续接种时间、地点等具体安排学校会另行通知。调查对象为本校二年级至九年级学生，请各位家长如实填写，感谢您的配合！

学生所在年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

七年级

八年级

九年级

您的孩子是否愿意接种本次免费流感疫苗？

愿意接种

不愿意接种

学生姓名

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班级（例如：101、201）

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家长联系电话

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