厦门市海沧区蓝月湾幼儿园2026-2027学年新生信息采集表

亲爱的家长朋友:

       您好!

       为了更全面地了解幼儿情况,请您仔细阅读本表全部内容,并确保所填写的信息真实、完整。

    【说明】

       1.特异体质指先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、伤残及心理疾病等。

       2.如有其他需要说明的情况, 请填写在“其他特殊情况说明”一栏,如有习惯性脱臼的病症,左手已发生过3次。

       3.后续如需提交病历等相关材料,也请保证其真实有效。如幼儿健康状况发生变化,请您第一时间告知幼儿园。

 

一、家庭基本情况
幼儿姓名
    ____________
乳名
    ____________
幼儿所在班级
小一班
小二班
小三班
中一班
中二班
中三班
中四班
大一班
大二班
性别
出生年月日
日期    ____________
二、幼儿健康情况
是否食物过敏
是否药物过敏
既往病史
心脏病
癫痫
水痘
麻疹
腮腺炎
高热惊厥
其他
是否特异体质
具体疾病名称
    ____________
目前健康状况
良好
异常
特异体质情况
首次发病日期    ____________
至今发病次数    ____________
确诊日期    ____________
特异体质症状描述
    ____________
能否参加体育活动
日常活动注意事项
    ____________
三、幼儿生活习惯
是否独立进餐
是否独立整理物品、玩具等
是否自己穿脱衣服
大小便是否自理
大小便特殊表现
    ____________
每晚睡觉时间是否规律
晚上入睡时间
时    ____________
分    ____________
是否有午睡习惯
午睡入睡时间
时    ____________
分    ____________
入睡习惯
独立入睡
大人哄睡
大人陪睡
生活方面需要经常提醒关注的是
吃饭
喝水
大小便
午睡
其他
其他特殊情况说明:
    ____________
监护人签名
请在此处签名
监护人与幼儿关系
    ____________

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