身高(用于学生入校第一次课桌椅调试,请认真测量填写,单位:cm)
是否确诊或疑似先天性心脏病、心肌炎、心肌病、心律不齐、早搏、房颤等心脏疾病?
如患有上述心脏疾病,请具体说明(如疾病名称、确诊时间、目前状况等)
是否有其他心脑血管及心肺类疾病(高危运动禁忌病症)?
是否确诊哮喘(过敏性/运动性哮喘)、慢性支气管炎、肺气肿、气胸、胸膜炎等呼吸系统疾病?
是否存在脊柱侧弯、腰椎间盘突出、腰肌劳损、颈椎病等骨骼脊柱问题?
是否有膝关节半月板损伤、韧带撕裂、滑膜炎、肩周炎、踝关节习惯性扭伤、骨折后遗症等运动损伤病史?
是否存在肢体畸形、肢体活动受限、长短腿等影响肢体运动的情况?
是否有其他骨骼、关节或运动损伤问题(影响跑跳、军训、体能训练)?
是否确诊糖尿病、重度贫血、血友病、凝血功能障碍等疾病?
是否有重度肥胖、营养不良,经医生判定不适合高强度体育训练?
是否存在运动诱发过敏、严重药物过敏、突发荨麻疹休克等情况?
如存在上述过敏或突发疾病情况,请具体说明(如过敏原、发作症状等)
是否有其他慢性疾病、术后恢复期、身体残疾,医生明确禁止剧烈体育运动、军训、长跑、高强度体能训练?
近一年是否因身体原因免修体育、暂停运动、住院治疗?
如有上述情况,请具体说明(如原因、时间、恢复情况等)
如有长期服药或定期复诊情况,请具体说明(如疾病名称、服用药物、复诊周期等)
本人确认以上所填写内容真实、完整、有效,无隐瞒病史。若因本人隐瞒疾病、虚报身体情况,在日常学习生活、校园体育运动中发生意外,本人自愿承担全部责任。请学生家长(父亲/母亲)签字确认
如存在上述异常健康情况,请上传医院诊断证明、病历报告等相关材料供学校备案
学生兴趣爱好(如运动、绘画、舞蹈、乐器、阅读、编程、合唱、演讲等,没有填写“无”)
学生特长及获奖情况(如:体育类,艺术类,科技类,学科类)
小学曾任职过哪些班级工作(小学期间担任过的班级/学校职务,例如:班长、课代表、组长、文艺委员、纪律委员等。没有填写“无”)
初中任职意愿(升入初中后,希望承担的班级职务,如班委、课代表、小组长等,没有填写“无”)