合肥市桂花园学校教育集团桂园校区学生欺凌全覆盖排查(家长问卷)

尊敬的家长:您好!为全面守护孩子的身心健康,构建和谐安全的校园环境,桂园校区开展学生欺凌全覆盖排查工作。本问卷所有信息严格保密,仅用于校园学生欺凌防控与干预,绝不泄露给无关人员。请您根据孩子的真实情况如实填写,感谢您的配合!
学生所在班级,格式:一年1班
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学生姓名
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家长姓名
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联系电话
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您的孩子是否向您提及过,在校园内/上下学途中被其他同学欺负、辱骂、孤立或抢夺物品?
从未提及
偶尔提及
经常提及
孩子说过,但我没在意
您是否发现孩子近期有以下异常表现?(可多选)
不愿上学、找借口请假
突然回避某些同学、地点或上下学路线
情绪低落、爱哭、脾气暴躁
身上有不明原因的伤痕
不愿和同学交往、独处
书包/文具经常被损坏、丢失
没有以上异常
其他
您是否掌握孩子涉及校园欺凌的具体情况?
孩子是被欺凌的一方
孩子是欺凌他人的一方
孩子同时有被欺凌和欺凌他人的情况
完全没有相关情况
请您详细描述您发现/孩子提及的欺凌情况(包括事件经过、涉事人员、发生时间地点等),我们会第一时间核实处理:
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其他需要向学校说明或者反馈的情况:
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