一年级新生入学综合素质家庭调查问卷

尊敬的家长：您好！欢迎您的孩子步入小学阶段学习！为全面了解孩子的身心特点、学习基础、生活习惯、家庭环境，便于教师因材施教、精准帮扶孩子顺利适应小学生活，特开展本次问卷调查。

⚠️重要说明：问卷采取自愿填写原则，您可以自主选择填写内容；收集所有信息仅用于班级教育教学参考，严格保密，绝不对外泄露。请您根据孩子真实情况如实填写，感谢您的配合！

学生姓名

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学生性别

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学生出生日期

日期 ____________

原就读幼儿园

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孩子主要性格特点

活泼开朗，善于交际

安静内敛，细心专注

胆小腼腆，慢热谨慎

自信大方，乐于表现

调皮好动，好奇心强

情绪敏感，容易哭闹

独立坚强

依赖性较强

其他

孩子日常兴趣爱好

阅读绘本、看书

画画、手工

唱歌、跳舞

运动、球类

拼装积木、益智玩具

识字、算数

观看益智动画

无明显爱好

其他

孩子面对陌生环境、陌生人的表现

主动大方，乐于交流

被动回应，需要引导

紧张胆怯，不愿沟通

孩子情绪管理能力

情绪稳定，很少哭闹、发脾气

偶尔闹情绪，可自我平复

频繁任性哭闹，需要家长反复安抚

孩子学前识字量

几乎不识字

50字以内

50-200字

200-500字

500字以上，可自主阅读简单绘本

孩子数学口算基础

完全不会口算

熟练掌握10以内加减法

熟练掌握20以内加减法

掌握100以内简单计算

孩子拼音掌握情况

完全未接触

认识声母、韵母，不会拼读

可简单拼读音节

熟练掌握拼音认读、拼读

孩子自主阅读能力

完全不能阅读

可认读单个字词

可朗读简单短句

可自主阅读简短绘本

孩子握笔、坐姿习惯情况

习惯标准，无需纠正

基本正确，偶尔出错

错误较多，需要刻意纠正

从未练习握笔书写

孩子书写基础水平

会规范书写笔画、数字、简单汉字

只会涂鸦，不会规范书写

从未进行书写练习

孩子对待书写的态度

主动愿意练习书写

被动配合练习

抗拒、不愿意写字

孩子日常作息习惯

作息规律，早睡早起，能自主起床

基本规律，偶尔熬夜、赖床

作息混乱，经常晚睡、晨起困难

孩子生活自理能力

自主穿衣、脱衣

自主整理玩具、书本、书包

自主独立进餐、收拾餐具

自主独立如厕、洗手洗漱

自理能力弱，多数依赖家长

孩子日常专注持续时长

15分钟以上，专注力较好

5-15分钟，专注力一般

5分钟以内，极易分心、好动走神

孩子规则意识与自控力

遵守规则，听从教导

偶尔调皮，提醒后可改正

自控力弱，无视规则、任性随意

孩子电子产品使用情况

几乎不使用电子产品

每天30分钟以内

每天30分钟-1小时

每天1小时以上

孩子与同伴交往状态

友好合群、乐于分享，相处融洽

温和被动，正常交往

自我霸道，不愿分享，易产生矛盾

孩子听从指令、完成任务能力

执行力强，能独立完成任务

需要简单提醒才可完成

很难听从指令，配合度低

孩子受挫抗压能力

敢于面对错误，愿意改正

短暂低落，可快速调整

抗挫力弱，易哭闹、抵触、玻璃心

孩子家庭专属学习环境

有固定安静书桌、专属学习区域

有书桌，但环境嘈杂、干扰多

无固定学习位置

家庭整体学习氛围

家长常阅读学习，家庭氛围浓厚

日常休闲为主，无明显学习氛围

家人常刷手机、看电视，干扰较大

日常主要负责教育照顾孩子的监护人

父母双方共同教育

母亲为主

父亲为主

祖辈老人为主

其他看护人

家庭整体教育理念

重视品德、习惯、身心全面发展

偏重文化课知识学习

宽松放养、顺其自然

严厉高标准、过度施压

家庭日常教育方式

鼓励表扬、耐心沟通引导

严慈相济、奖罚分明

说教较多、有效陪伴较少

批评指责、简单粗暴

过度溺爱、包办代替

家长日常言传身教状态

以身作则，陪伴专注，少刷手机

偶尔使用电子产品，陪伴一般

长期沉迷手机，有效陪伴缺失

您家庭教育中最重视培养孩子的内容

品德礼仪、行为习惯

专注力、学习习惯

性格心态、心理健康

文化知识、学业基础

生活自理、独立能力

社交沟通、合作能力

身体素质、运动能力

目前您家庭教育中最大的困惑和难题

专注力差、容易走神好动

做事拖拉、磨蹭拖延

脾气任性、情绪不稳定

依赖性强、自理能力差

不爱阅读、抗拒学习书写

规则意识差、自控力弱

胆小内向、不敢表达

暂无明显难题

其他

入学后，您希望老师重点关注孩子哪些方面

课堂听课习惯、专注力培养

书写习惯、作业习惯养成

集体适应、人际交往能力

自信心、胆量与表达能力

规则意识、自律习惯

心理健康、情绪疏导

学科基础补差培优

您对孩子小学入学适应、家校共育的建议或孩子身心健康特殊情况说明

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