四川天府新区新兴幼儿园2026年秋季新生入学结核病可疑症状筛查

家长您好：校园结核严重影响儿童的健康，为有效防控学校结核疫情的发生，我们将对新入园的儿童开展结核病筛查工作。由于您的孩子有可能不能完全理解相关医学术语，导致结果出现偏差，所以请家长代为如实填写，填写完成后请将相关告知内容交回班主任处，谢谢您的配合！

幼儿姓名

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幼儿年龄

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幼儿所在班级

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该学生是否接种过卡介苗

有

否

该学生是否曾经患过肺结核

有

否

若该学生曾患过肺结核，请填写确诊时间

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该学生最近与肺结核患者有过长期接触或者共同居住吗

是

否

近期是否有咳嗽、咳痰持续两周以上的情况

有

否

近期是否反复出现咳出的痰带血的情况

有

否

近期是否有发热反复持续两周以上的情况

有

否

近期是否经常出现夜间出汗的情况

有

否

近期是否存在无法解释的体重明显下降情况

有

否

近期是否经常感觉疲劳或呼吸短促

有

否

近期是否出现淋巴结肿大的情况

有

否

家长签字

请在此处签名

填写日期

日期 ____________

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