童欣第三幼儿园结核病可疑症状筛查问卷

1.班别

〇蕾蕾班

朵朵一班

〇朵朵二班

红缨一班

红缨二班

幼儿姓名

____________

3.幼儿性别？

〇女

男

4. 孩子及家人近期是否出现咳嗷、咳痰超过两周？

〇A是（请填写时间）

OB否

5. 孩子及家人近期是否出现间断或持续性午后低热？

A是（请填写时间)

OB否

6.孩子及家人近期是否出现痰中带血或咯血？

〇A是（请填写时间)

0B否

7.孩子及家人近期是否出现胸痛、胸闷或呼吸困难？

0A是（请填写时间）

0B否

8.孩子及家人近期是否出现夜间盗汗？

0A是（请填写时间）

OB否

9.孩子及家人近期是否出现疲乏、食欲减退或体重减轻？

0A是（请填写时间)

OB否

10. 最近一年，孩子及家人有无与肺结核病人密切接触？

〇A是（请填写时间)

OB否

11. 孩子及家人既往有无肺结核病史？

0A是（请填写时间)

B否

家长签名

____________

日期

日期 ____________

13题 | 被引用1次

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