您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您目前的主要养老经济来源是？
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄/投资收益
政府补贴
其他
您目前最关注的养老相关需求有哪些？
日常起居照料
医疗健康护理
精神文化娱乐
紧急救援保障
适老化改造
法律咨询服务
您更倾向于选择哪种养老模式？
居家养老
社区养老
机构养老
旅居养老
暂未考虑清楚
请您对当前所在社区的养老服务配套完善度进行评分（1分非常不完善，5分非常完善）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为居家养老最需要补充的服务是？
上门助餐/助洁
上门医护/康复
定期探访陪伴
智能安全监护设备
家政便民服务
其他
您是否愿意为专业养老服务支付额外费用？
非常愿意
比较愿意
视服务内容而定
不太愿意
完全不愿意
您能接受的每月养老服务（不含住宿餐饮）支出区间是？
500元以内
500-1500元
1500-3000元
3000元以上
您在选择养老机构时，最看重哪些因素？
医疗配套水平
服务人员专业度
居住环境条件
收费标准合理性
距离子女住所远近
文娱活动丰富度
您是否了解过智慧养老相关的产品或服务？
非常了解，正在使用
有所耳闻，未使用过
完全不了解
您认为智慧养老产品最需要具备哪些功能？
健康数据实时监测
一键紧急呼叫
跌倒自动报警
用药提醒
视频亲情连线
生活服务预约
您认为目前养老服务存在的主要问题有哪些？
服务供给不足
专业人员短缺
收费偏高
服务质量参差不齐
城乡/区域差距大
精神关怀缺失
您是否有参与过社区组织的老年文娱活动？
经常参与
偶尔参与
从未参与，有兴趣尝试
从未参与，没有兴趣
您希望社区未来增设哪些养老相关设施？
老年食堂
日间照料中心
康复护理站
老年活动中心
心理咨询点
老年大学教学点
您是否愿意参与养老志愿服务（如低龄老人帮扶高龄老人）？
非常愿意
比较愿意
视时间安排而定
不太愿意
完全不愿意
请您对未来养老服务整体发展的信心程度进行评分（1分完全没信心，5分非常有信心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对完善本地养老服务体系还有哪些其他的意见或建议？