您的年龄段属于以下哪个范围？
50-59岁（准老年阶段）
60-69岁（低龄老年阶段）
70-79岁（中龄老年阶段）
80岁及以上（高龄老年阶段）
您当前的居住状态是？
与配偶共同居住
与子女/孙辈共同居住
独自居住
在养老机构居住
其他居住形式
您目前的身体健康状况整体如何？
非常好，日常活动完全不受影响
较好，仅偶有轻微不适不影响生活
一般，有慢性病但可自主照料生活
较差，需要他人协助完成部分日常活动
很差，完全需要他人照料
请对您当前的整体生活满意度进行评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常主要的休闲活动有哪些？
散步/健身等户外运动
下棋/打牌/跳广场舞等社群活动
看电视/听广播/刷短视频
阅读/书法/绘画等兴趣活动
帮子女照料孙辈
参加社区/老年大学组织的活动
几乎没有固定休闲活动
您平均每周与子女、亲友见面或深度交流的频率是？
几乎每天都有交流
每周3-5次
每周1-2次
每月1-3次
几乎很少交流
您认为自己当前的孤独感程度如何？（0分代表完全没有孤独感，10分代表孤独感极强）
您是否曾出现过持续两周以上的情绪低落、对事物提不起兴趣的情况？
从未出现过
偶尔出现，可自行调节
有时出现，需要家人朋友开解
经常出现，会影响正常生活
长期存在，已经寻求专业帮助
您认为影响自身心理状态的主要因素有哪些？
身体健康状况变化
子女不在身边的陪伴缺失
退休后社会角色转变的不适应
经济收入水平的顾虑
社交圈缩小带来的疏离感
对养老、医疗保障的担忧
家庭关系矛盾
其他因素
您是否了解所在社区提供的老年心理关爱相关服务？
非常了解，也参与过相关服务
听说过，但没有参与过
完全不了解有这类服务
如果有专业的老年心理疏导、情绪支持服务，您的参与意愿是？
非常愿意参与
如果免费/距离近会考虑参与
不确定，要看服务内容是否适合自己
不太愿意参与，觉得没必要
非常抵触，觉得心理问题是“丢人的事”
您更愿意接受哪种形式的心理关爱服务？
线下一对一心理咨询
社区组织的同辈群体交流活动
线上心理科普课程/测评
家人朋友的日常陪伴沟通
兴趣类集体活动疏导情绪
其他形式
您对未来养老生活的最大顾虑是？
身体失能后无人照料
养老金不足以支撑养老开支
生病后得不到好的医疗救治
和子女观念差异大产生矛盾
孤独终老缺乏陪伴
没有特别的顾虑
其他顾虑
请对您当前的社会适应能力（如接受新事物、融入新环境等）进行评分（1分代表适应能力很差，5分代表适应能力很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否会使用智能手机进行社交、挂号、购物等日常操作？
非常熟练，可以独立完成各类操作
基本会用，复杂操作需要他人指导
只会简单的接打电话、发微信
几乎不会使用智能手机
您认为智能数字工具的普及对您的老年生活影响是？
带来了很多便利，丰富了生活
有利有弊，整体影响不大
增加了很多不便，感觉和社会脱节
没有明显感觉
您希望社区或养老机构增加哪些养老相关服务？
定期上门健康体检
老年兴趣培训班
心理疏导与情绪支持服务
助餐/助洁/助浴等生活照料服务
智能设备使用教学
邻里互助结对活动
其他服务
您是否做过正式的心理健康相关测评？
定期会做，很关注自身心理状态
偶尔做过，出于好奇或活动参与
从来没做过，但有兴趣尝试
从来没做过，也不想尝试
请对您当前的自我价值感（觉得自己有用、被需要的程度）进行评分（1分代表价值感很低，5分代表价值感很高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于提升老年群体心理健康水平、优化养老服务供给，您还有哪些具体的建议或想法？