您的年龄段是
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
您目前的主要医疗费用支付方式是
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
全自费
您目前确诊的慢性疾病有哪些（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
骨关节疾病
慢性呼吸系统疾病
无确诊慢性病
其他
您平时获取健康知识的主要渠道是
医护人员指导
电视/广播健康节目
子女/亲友告知
手机短视频/公众号
社区健康宣传
其他
您日常就医的首选机构是
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
二级医院
三级医院
私人诊所
互联网医院
请对您当前的整体健康状况打分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常保持的健康生活习惯有哪些（可多选）
规律散步/适度锻炼
清淡饮食
规律作息
定期监测血压/血糖
按医嘱服药
几乎没有刻意保持
其他
您是否存在日常行动不便的情况
完全可以自主行动
偶尔需要他人搀扶
长期需要借助拐杖/轮椅
完全需要他人照料
您对当前社区提供的老年健康服务满意度如何
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过相关服务
您目前最需要的老年健康服务有哪些（可多选）
上门问诊/护理服务
慢性病长期管理
康复理疗服务
健康知识科普讲座
用药指导服务
紧急救援服务
其他
您是否会使用智能手机进行线上挂号、查询报告等就医操作
您平均每月的医疗相关支出（含药费、诊疗费、保健品等）占月收入的比例约为
10%及以下
11%-30%
31%-50%
50%以上
您是否有长期服用的处方药物
是，严格按医嘱服用
是，偶尔会漏服/自行调整剂量
否，无长期服用药物
您向身边同龄老人推荐当前所享受的医疗健康服务的可能性有多大？（0-10分）
您认为当前面向老年人的医疗健康服务还有哪些需要改进的地方？