向阳小学因病缺课学生每日调查问卷

各位班主任，请每日上午10:00前完成上报；本班无因病缺课，也提交“无缺课”；学生患病请如实填写姓名、请假原因，突发传染病第一时间电话告知保健医（13210158297）。

班级

请选择

请选择

班主任姓名

____________

本班是否有因病缺课学生

请选择

因病缺课原因及学生姓名（姓名填入下面空格里）

无因病缺课

流涕

头痛

腹痛

发热

腹泻

咳嗽

恶心、呕吐

受伤

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