您最近一次前往医院就诊的时间是？
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
您平时就诊通常选择哪类医院？
三甲综合医院
二甲综合医院
社区卫生服务中心
专科私立医院
其他
请对您最近一次就诊的整体体验进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您选择就诊医院时最看重的因素有哪些？
医疗技术水平
医生专业态度
就诊等待时长
收费透明度
交通便利程度
就医环境
医保覆盖情况
请对接诊医生的沟通耐心程度进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否有过通过线上渠道（公众号/小程序/APP）预约挂号的经历？
您认为线上就医服务最需要优化的环节是？
挂号流程便捷性
检查报告查询速度
在线问诊响应效率
缴费退费便利性
就诊提醒精准度
您向亲友推荐当前常去医院的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常可能）
您认为医院在检查检验结果互认方面的执行情况如何？
执行很好，无需重复检查
执行一般，部分项目需重复
执行较差，多数项目需重复检查
不了解相关情况
您在就诊过程中遇到过哪些不愉快的经历？
等待时间过长
医生问诊时间过短
收费不合理
医护态度生硬
检查流程繁琐
指引标识不清晰
未遇到不愉快经历
请对医院的就诊环境（卫生、安静度、指引标识）进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对医院投诉反馈渠道的畅通程度评价如何？
渠道畅通，处理及时
有渠道，但处理较慢
渠道不明确，不知道如何反馈
从未关注过反馈渠道
您认为医院最需要优先改进的服务环节是什么？请简要说明。
如果未来需要就诊，您优先考虑的医疗机构类型是？
公立综合医院
公立专科医院
社区卫生服务机构
私立高端医院
互联网医院线上问诊
您希望医院未来增加哪些便民服务？
延长门诊服务时间
增加周末专家门诊
优化陪诊服务
提供药品配送到家
增设老年患者绿色通道
增加自助服务设备引导人员
您对医院医保结算便捷程度的满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★