您平时获取社区卫生服务相关信息的主要渠道是？
社区卫生服务中心公告栏
社区居民微信群/公众号
邻居亲友告知
其他
您所在社区是否定期开展卫生健康宣传活动？
每月都有
每季度1-2次
半年以上一次
从未开展过
不清楚
请对您所在社区的整体环境卫生状况打分（1分代表非常差，5分代表非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区卫生服务中心提供的基础诊疗服务满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过相关服务
您认为当前社区卫生服务最需要改进的方面有哪些？
医护人员专业水平
药品配备齐全度
就诊等待时长
环境卫生消杀频次
健康科普内容实用性
老年/儿童专项服务
您是否愿意主动参与社区组织的卫生志愿活动（如环境清洁、健康宣传等）？
以下哪些社区卫生相关服务是您最希望获得的？
定期免费基础体检
慢性病随访管理
应急救护技能培训
传染病防控知识科普
家庭医生上门服务
心理健康咨询
您认为社区居民的卫生防护意识整体处于什么水平？
很高，多数人能主动维护公共卫生
一般，仅在有提醒时注意
较低，公共区域不文明卫生行为较常见
不清楚
请对您所在社区的公共卫生设施（如垃圾桶、公共厕所、消毒点位等）配置完善度打分（1分代表极不完善，5分代表非常完善）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您遇到社区公共卫生问题（如垃圾堆积、异味、病媒生物滋生等）时，通常的处理方式是？
直接向社区居委会/物业反馈
在居民群里反映
自己简单处理
视而不见
不知道该找谁反馈
您向亲友推荐所在社区卫生服务的可能性有多大？（0分代表完全不推荐，10分代表非常推荐）
您认为影响社区卫生服务体验的核心因素有哪些？
服务人员态度
服务响应速度
收费透明度
硬件设施条件
服务项目丰富度
交通便利程度
您认为随机抽题的调研形式是否能更真实地反映居民对社区卫生服务的多元态度？
非常认同，能减少固定题目的引导偏差
比较认同，题目覆盖更灵活
一般，和普通问卷差别不大
不认同，题目随机可能导致重点不突出
请对您所在社区针对老年人、儿童等特殊群体的卫生关怀服务满意度打分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
过去一年中，您平均每月前往社区卫生服务机构的次数是？
您曾在社区遇到过哪些不文明卫生行为？
随手乱扔垃圾
宠物粪便不清理
公共区域堆放杂物
随地吐痰
高空抛物
未按规定分类投放垃圾
您认为社区在传染病防控知识宣传方面的工作做得如何？
非常到位，宣传及时且内容实用
比较到位，能覆盖基本常识
不太到位，宣传频次低、内容陈旧
完全没有相关宣传
对于提升社区卫生服务质量、改善社区卫生环境，您还有哪些具体的意见或建议？