您的年龄范围是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您前往社区卫生服务中心就诊的频率大概是？
每周至少1次
每月1-3次
每季度1-2次
每年1-3次
几乎不去
请您对社区服务医生的问诊专业度进行评分（1分=非常不专业，5分=非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区服务医生的服务态度进行评分（1分=非常差，5分=非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区服务医生对您病情的解释清晰程度如何？
非常清晰，完全理解
比较清晰，基本理解
一般，有点模糊
不太清晰，很难理解
完全不清晰
社区服务医生给出的诊疗方案是否符合您的预期？
完全符合，非常满意
比较符合，比较满意
一般，符合度一般
不太符合，不太满意
完全不符合，非常不满意
您在就诊过程中，认为社区服务医生哪些方面做得比较好？
问诊细致耐心
专业能力过硬
沟通态度亲和
用药指导明确
健康建议实用
其他
您认为当前社区服务医生的服务存在哪些不足？
等待时间过长
问诊时间太短
专业能力有待提升
沟通不够耐心
开药不够合理
随访不到位
没有明显不足
请您对社区服务医生开具处方的合理性进行评分（1分=非常不合理，5分=非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
社区服务医生是否主动向您讲解了用药注意事项和日常健康护理知识？
非常主动，讲解很详细
比较主动，有基本讲解
偶尔提及，内容较少
几乎没有讲解
完全没提
您就诊后，社区服务医生是否提供了后续随访或健康跟踪服务？
有，随访很及时
有，但随访不及时
偶尔有
从来没有
不需要随访
请您对社区就诊的整体就医流程便捷度进行评分（1分=非常不便捷，5分=非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果您或家人有常见轻症、慢性病复诊需求，您是否愿意优先选择社区服务医生就诊？
您向身边亲友推荐所在社区卫生服务中心及社区服务医生的可能性有多大？（0分=完全不可能，10分=非常愿意推荐）
您希望社区服务医生未来增加哪些服务内容？
上门问诊服务
慢性病长期管理
定期健康科普讲座
在线问诊咨询
转诊绿色通道对接
老年人体检专属服务
其他
您对社区家庭医生签约服务的了解程度如何？
非常了解，已签约
比较了解，考虑签约
听说过，但不太清楚
完全不了解
没兴趣了解
结合本次就诊体验，您对社区医疗服务的整体满意度打几分？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
关于提升社区服务医生服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？