您的年龄段是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您前往社区卫生服务中心就诊的频率大概是？
每周至少1次
每月1-3次
每季度1-2次
每年1-2次
几乎不去
您通常因为什么原因选择社区服务医生就诊？
距离近、方便快捷
挂号等待时间短
医生熟悉个人健康情况
医保报销比例更高
常见病、慢性病复诊需求
请您对社区服务医生的问诊专业度进行评分（1分很不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区服务医生的服务态度进行评分（1分很不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区服务医生在问诊过程中对病情的解释清晰程度如何？
非常清晰，完全理解
比较清晰，基本理解
一般，部分内容有疑问
不太清晰，存在较多困惑
完全不清晰，无法理解
您在社区就诊时，最看重社区服务医生的哪些特质？
专业诊疗能力
耐心沟通的态度
对患者病史的熟悉度
合理用药指导
健康科普宣教能力
您觉得社区服务医生的问诊时长是否充足？
非常充足，沟通很充分
比较充足，能满足需求
基本充足，偶尔觉得仓促
不太充足，经常匆忙结束
完全不充足，几乎没有沟通时间
您向亲友推荐社区服务医生就诊的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常可能）
您认为当前社区服务医生的服务存在哪些不足？
专业能力有待提升
服务态度不够耐心
问诊时间过短
药品配备不全
转诊流程不顺畅
健康指导不够细致
暂无明显不足
您对社区服务医生开具的处方及用药指导的信任程度如何？
请您对社区服务医生处理常见病、多发病的诊疗效果进行评分（1分很不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否接受过社区服务医生提供的慢性病随访管理服务？
定期接受，服务很规范
偶尔接受，服务比较随意
从未接受过，但有相关需求
从未接受过，也没有相关需求
您希望社区服务医生增加哪些方面的服务内容？
定期健康义诊
慢性病精细化管理
老年健康上门服务
常见传染病防控宣教
儿童预防接种指导
心理健康咨询
中医养生保健指导
您对社区服务医生响应紧急健康咨询的及时程度是否满意？
请您对社区服务医生整体的就医便捷度进行评分（1分很不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果未来出现轻微不适，您优先选择社区服务医生就诊的意愿如何？
您对提升社区医疗服务水平、优化社区医生服务体验有哪些具体的建议？