您的年龄区间是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您过去一年内到社区卫生服务中心就诊的频率是？
1-2次
3-5次
6-10次
10次以上
从未就诊
您对社区服务医生的问诊专业度（如病情判断、诊疗方案合理性）的评价是？
请为社区服务医生的服务态度（如耐心程度、沟通友好度）打分（1-5分，1分为最差，5分为最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您就诊时的平均等候时长约为？
10分钟以内
10-20分钟
21-30分钟
31分钟以上
您对社区服务医生开具处方、用药指导的清晰程度是否满意？
您选择社区卫生服务中心就诊的主要原因有哪些？
距离近、就医方便
医生熟悉居民情况
诊疗费用更低
医保报销比例高
无需长时间排队
其他
您认为社区服务医生对常见病、慢性病的诊疗能力是否满足您的日常就医需求？
请为社区服务医生的健康宣教（如慢病管理、日常保健知识科普）实用性打分（1-5分，1分为最差，5分为最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否有过向社区服务医生咨询家庭医生签约服务的经历？
有，且已签约
有咨询过但未签约
听说过但未咨询
完全没听说过
您在就诊过程中遇到过以下哪些问题？
医生问诊时间过短
对病情解释不够清楚
等候时间过长
药品配备不全
转诊流程不顺畅
未遇到明显问题
其他
当您遇到紧急轻症时，是否会优先选择社区服务医生就诊？
一定会
大概率会
视情况而定
大概率不会
一定不会
请为社区服务医生对接上级医院转诊的流程顺畅度打分（1-5分，1分为最差，5分为最好，未经历过可选择“不涉及”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区服务医生的随访服务（如慢病回访、产后访视等）覆盖情况是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未接受过相关服务
您认为社区服务医生最需要提升以下哪些方面的能力？
专业诊疗水平
沟通表达能力
慢病管理能力
应急处置能力
健康科普能力
转诊协调能力
其他
您向身边亲友推荐社区服务医生就诊的可能性有多大？（0-10分，0分为完全不可能，10分为非常愿意）
您对提升社区服务医生服务质量还有哪些具体的意见或建议？