调查编号：____________ 调查日期：____年____
填表说明：本调查表旨在系统了解禁饮食患者在住院期间低血糖预警护理的执行情况与风险因素，为优化预警管理提供依据。请调查员结合床旁观察、护理记录、电子病历及护士访谈如实填写。
5. 禁饮食原因
消化道出血
肠道准备
内镜下治疗
胰腺炎
术后
其他
6. 禁饮食开始时间
____月 ____________
____日 ____________
____时 ____________
8. 是否合并糖尿病
否
是，使用胰岛素
是，口服降糖药
是，仅饮食控制
9. 是否合并肝硬化
否
是，Child-Pugh分级A级
是，Child-Pugh分级B级
是，Child-Pugh分级C级
第二部分：低血糖风险因素筛查（入科24小时内完成）
13. 本患者具备的低血糖风险因素（可多选）
年龄≥65岁（1分）
糖尿病史（使用胰岛素/磺脲类）（2分）
肝硬化/肝功能Child-Pugh B或C级（3分）
慢性肾病4-5期（2分）
禁食前血糖＜4.4 mmol/L（3分）
预计禁食时间＞24小时（2分）
BMI＜18.5 kg/m²（1分）
15. 风险分层判定
低风险（0-2分）
中风险（3-5分）
高风险（≥6分）
16. 实际判定时间
____月 ____________
____日 ____________
____时 ____________
距入科____小时 ____________
第三部分：预警护理措施执行情况（调查员通过观察与记录核查）