您的年龄范围是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您目前的职业身份是？
社区居民
社区卫生服务中心工作人员
基层卫生行政管理人员
医疗卫生相关专业学生
其他
您在当前社区居住/工作的时长是？
1年以内
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
您平时前往社区卫生服务机构就诊或接受服务的频率是？
几乎不去
每年1-2次
每季度1-2次
每月1-2次
每周至少1次
请您对所在社区卫生服务机构的基础诊疗能力（常见病、多发病诊治）进行评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对所在社区卫生服务机构的公共卫生服务能力（如预防接种、慢病管理、健康教育等）进行评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对所在社区卫生服务机构的应急处置能力（如突发公共卫生事件响应、急救转运衔接等）进行评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对所在社区卫生服务机构的家庭医生签约服务质量进行评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对所在社区卫生服务机构工作人员的服务态度进行评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区卫生服务能力存在的主要不足有哪些？
专业医护人员数量不足
药品配备种类不全
诊疗设备老旧短缺
服务流程繁琐效率低
专科服务能力薄弱
健康宣教覆盖不足
双向转诊渠道不顺畅
其他
您是否了解社区卫生服务机构提供的中医药适宜技术服务（如针灸、推拿、艾灸等）？
当您或家人出现常见不适症状时，首选的就诊机构通常是？
社区卫生服务中心/站
二级医院
三级医院
私人诊所
自行购药处理
您认为社区卫生服务机构在重点人群（老年人、儿童、孕产妇、慢病患者）健康管理方面的覆盖程度如何？
覆盖非常全面
覆盖比较全面
覆盖程度一般
覆盖较少
几乎没有覆盖
请您对所在社区卫生服务机构的就医环境（卫生状况、候诊空间、标识指引等）进行评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否通过线上渠道（如公众号、小程序、社区服务群等）获取过社区卫生服务相关信息或预约服务？
您希望社区卫生服务机构未来重点加强哪些方面的能力建设？
提升常见病诊疗水平
增加康复护理服务供给
完善慢病长期管理服务
优化老年人健康照护服务
加强心理健康服务能力
提升突发公共卫生事件应对能力
拓展中医药服务项目
其他
您向亲友推荐所在社区卫生服务机构的可能性有多大？（0分代表完全不可能，10分代表非常可能）
您认为本次预调研涉及的社区卫生能力相关问题是否贴合您的实际体验？
您觉得本次问卷题目的表述是否清晰易懂？
非常清晰
比较清晰
一般
有少量表述模糊
大部分难以理解
您认为完成本次问卷的时长是否合适？
时长过短，问题不够全面
时长合适
时长略长，但可以接受
时长过长，容易产生疲惫感
对于社区卫生服务能力提升，您还有哪些其他的意见或建议？