您的年龄区间是？
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的居住状态是？
独自居住
与配偶同住
与子女/亲属同住
养老机构居住
请对您当前的日常生活自理能力（如穿衣、进食、如厕等）进行评分（1分=完全无法自理，5分=完全可自理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否患有经医生确诊的慢性疾病？
无慢性疾病
1种慢性疾病
2种慢性疾病
3种及以上慢性疾病
您在日常活动中存在哪些困难？（可多选）
行走/上下楼梯困难
购物/外出困难
做饭/家务困难
服药管理困难
财务处理困难
无明显困难
请对您当前的认知功能状态（如记忆力、定向力、判断力）进行评分（1分=很差，5分=很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您近一年内发生过跌倒等意外安全事件吗？
从未发生
发生过1次
发生过2次
发生过3次及以上
您目前获得的养老支持主要来自哪些方面？（可多选）
配偶支持
子女/亲属支持
社区养老服务
养老机构服务
保姆/护工支持
其他
请对您当前的心理健康状态（如情绪稳定性、孤独感水平）进行评分（1分=很差，5分=很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为养老能力评估应重点关注哪些维度？（可多选）
生活自理能力
认知功能水平
心理健康状态
社会支持网络
经济保障能力
居家安全环境
您认为开展科学的养老能力测评对提升养老服务质量的重要性如何？（1分=完全不重要，5分=非常重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您更倾向于通过哪种方式参与养老能力相关测评？
社区工作人员上门测评
线上自助填写测评
养老机构现场测评
医院就诊时附带测评
您认为预调研阶段的样本覆盖哪类老年群体最为关键？
城市低龄健康老人
城市高龄失能老人
农村留守老人
养老机构入住老人
均需覆盖
您对本次预调研问卷题目表述清晰度的评价是？（1分=非常不清晰，5分=非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为以下哪些方式可以提升养老能力测评结果的准确性？（可多选）
结合家属代答信息
增加实地观察环节
缩短测评单次时长
采用通俗化题目表述
多次重复测评验证
您觉得在养老能力测评过程中，还需要补充哪些方面的内容？