您的年龄区间是？
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
请对您目前的日常生活自理能力（如穿衣、进食、洗漱等）进行评分（1分=完全无法自理，5分=完全自理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您目前的工具性日常生活能力（如购物、做饭、理财、服药管理等）进行评分（1分=完全无法独立完成，5分=完全独立完成）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您近一个月的整体健康状况进行评分（1分=很差，5分=很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前存在以下哪些行动相关困扰？
行走困难
上下楼梯困难
平衡能力差易摔倒
无明显行动困扰
其他
请对您的视力水平进行评分（1分=极差，严重影响日常生活，5分=很好，无影响）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您的听力水平进行评分（1分=极差，严重影响日常交流，5分=很好，无影响）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您近一年出现记忆衰退（如忘记近期事件、丢三落四等）的频率是？
您能否独立理解并执行医护人员给出的健康指导？
完全可以
基本可以，偶尔需要帮助
比较困难，经常需要帮助
完全无法独立完成
您目前获得的养老支持主要来自哪些方面？
配偶
子女/亲属
社区养老服务
养老机构服务
保姆/护工
其他
请对您目前获得的养老服务满意度进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解所在社区提供的养老服务内容？
非常了解
了解一部分
听说过但不清楚具体内容
完全不了解
您目前每月可用于养老相关支出的费用区间是？
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
您目前最需要的养老服务是哪些？
日常照料服务
医疗护理服务
康复保健服务
精神慰藉服务
文化娱乐服务
紧急救援服务
其他
请对您目前的生活幸福感进行评分（1分=非常不幸福，5分=非常幸福）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您每周参与社交活动（如亲友聚会、社区活动、兴趣小组等）的频率是？
您是否有提前规划个人养老安排（如储蓄、保险、养老方式选择等）？
已有清晰全面的规划
有初步规划
考虑过但还没具体安排
完全没有考虑过
您更倾向于选择以下哪种养老方式？
居家养老
社区居家养老
机构养老
医养结合型养老
其他
您认为自己对养老相关政策的了解程度如何？（1分=完全不了解，5分=非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前养老服务或养老能力评估方面存在哪些需要改进的地方？欢迎提出您的宝贵建议。