您的年龄段是？
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
您目前的居住状态是？
独自居住
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
您日常最常使用的社区服务有哪些？
便民理发
助餐配餐
健康义诊
家政保洁
文体活动
代缴水电费
法律援助
心理慰藉
您对当前社区提供的老年服务整体满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时获取社区服务信息的主要渠道是？
社区公告栏
社区工作人员通知
子女转告
邻里告知
社区微信群/公众号
其他
您认为当前社区服务最需要改进的方面是？
服务项目不够丰富
服务时间不灵活
服务人员专业性不足
服务收费偏高
预约流程太复杂
服务地点不方便
反馈渠道不畅通
如果使用线上工具预约社区服务，您最担心的问题是？
操作太复杂学不会
担心个人信息泄露
担心线上预约后服务不到位
不会线上支付
看不清页面字体
没有专人指导操作
其他
您更倾向于通过哪种方式预约社区服务？
电话预约
到社区现场预约
子女帮忙线上预约
自己操作简单的线上表单预约
社区工作人员上门协助预约
您希望社区新增哪些为老服务项目？
上门医疗护理
智能设备使用教学
老年兴趣培训班
日间照料托管
适老化改造咨询
防诈骗知识宣讲
老年婚恋交友服务
短途出游组织
您认为简化服务预约流程对提升您的服务使用体验重要吗？（1分完全不重要，5分非常重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意参与后续的社区服务体验测试，帮助我们优化服务流程？
您向身边同龄朋友推荐本社区老年服务的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常有可能）
您认为适老化的线上服务表单应该具备哪些特点？
字体大、按钮清晰
步骤少、操作简单
有语音提示功能
支持一键联系客服
选项简单易懂
不需要填写过多个人信息
您平均每月使用社区付费服务的支出大概是多少？
100元以内
101-300元
301-500元
500元以上
几乎不使用付费服务
您对社区服务人员的服务态度满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解社区目前提供的老年紧急呼叫帮扶服务？
非常了解，且使用过
听说过，但没使用过
完全不了解