您的年龄段是？
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您当前的居住状态是？
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
您目前的主要生活照料来源是？
自我照料
配偶照料
子女/亲属照料
家政/护工照料
社区/机构提供照料
您当前在日常生活中存在哪些照护需求？
助餐服务
助洁服务
助浴服务
就医陪诊
康复护理
日常代购
精神慰藉
暂无特殊需求
您是否了解所在社区提供的居家养老服务？
非常了解
略有了解
听说过但不清楚具体内容
完全不了解
您使用过以下哪些社区养老服务？
社区老年食堂
社区日间照料中心
社区健康义诊
社区老年大学/兴趣活动
上门家政服务
紧急呼叫服务
从未使用过
请对您当前享受到的养老服务整体满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您能接受的每月养老服务（不含住宿）支出范围是？
500元及以下
501-1500元
1501-3000元
3001-5000元
5000元以上
您是否考虑过未来入住专业养老机构？
已经入住
有明确计划
会考虑
暂不考虑
完全不考虑
您选择养老机构时最看重哪些因素？
医疗护理能力
食宿条件
收费标准
地理位置（离子女近）
服务人员专业度
文娱活动丰富度
机构口碑
其他
您对智慧养老产品（如健康监测手环、一键呼叫设备、智能防走失定位等）的接受程度如何？
非常愿意使用
愿意尝试
视操作难度而定
不太愿意使用
完全不接受
您认为当前养老服务存在哪些不足？
服务项目少
收费偏高
服务人员专业度不足
服务覆盖范围有限
申请流程繁琐
精神关怀类服务缺失
服务响应不及时
其他
您希望未来社区增加哪些类型的老年活动？
健康科普讲座
书法/绘画/手工类兴趣班
棋牌/运动类活动
老年智能手机教学
邻里交友活动
短途出游活动
法律咨询服务
其他
您的健康状况整体如何？
很好，生活完全自理
较好，偶有小病不影响生活
一般，患有慢性病但可自理
较差，部分生活需要他人协助
很差，完全需要他人照料
您目前享有的医疗保障有哪些？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
大病保险
医疗救助
其他
您日常就医的便利程度如何？
非常便利，家附近就有医疗机构
比较便利，短途可达
一般，需要花费一定时间
不太便利，就医距离较远
非常不便利，存在就医困难
您对“医养结合”（养老服务与医疗服务相结合）的养老模式了解程度如何？
非常了解，正在享受相关服务
比较了解
听说过
完全不了解
您向身边亲友推荐当前所享受的养老服务的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常愿意）
结合您的实际需求，您对优化本地养老服务还有哪些具体的意见或建议？