您是否在过去12个月内接受过本社区卫生服务中心医生的诊疗服务？
是，定期就诊
是，偶尔就诊
仅咨询过，未就诊
从未接受过服务
您就诊时通常选择的社区医生类型是？
全科家庭医生
专科门诊医生
中医康复医生
公共卫生随访医生
请对社区医生的问诊耐心程度进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区医生的病情解释清晰度进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区医生给出的诊疗方案合理性进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区医生开具处方的经济性与适配性进行评分（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区医生目前在服务中最突出的优势有哪些？
距离近、就诊便捷
态度亲和、沟通顺畅
熟悉居民健康状况
挂号等待时间短
慢病管理跟进及时
转诊对接顺畅
您在接受社区医生服务过程中遇到过哪些问题？
问诊时间过短
专业能力有待提升
药品配备不全
检查设备有限
随访跟进不及时
就诊流程不清晰
暂未遇到明显问题
您向亲友推荐本社区医生服务的可能性有多大？（0分=完全不可能，10分=非常愿意）
您是否与社区家庭医生签订了家庭医生签约服务协议？
已签约，且经常使用服务
已签约，但很少使用
未签约，有签约意向
未签约，暂不考虑
您希望社区医生重点加强哪些方面的服务？
常见病、慢性病诊疗能力
上门巡诊与居家医疗
健康科普与预防指导
老年健康管理
儿童保健服务
心理疏导支持
双向转诊协调
您是否愿意通过在线表单工具（如金数据）参与后续的社区医疗服务评价与反馈？
您更倾向于通过哪种方式对社区医生服务进行评价反馈？
就诊后现场扫码填写问卷
社区微信公众号推送问卷
家庭医生随访时在线填写
纸质问卷现场填写
短信链接填写
您认为在线问卷形式在社区医疗满意度测评中的便捷程度如何？（1分=非常不便，5分=非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为满意度测评结果对改进社区医生服务质量的作用有多大？
作用非常大
作用比较大
作用一般
作用较小
几乎没有作用
您认为一套科学的社区医生满意度测评体系应重点包含哪些维度？
医疗技术水平
服务态度与沟通
就诊效率与流程
健康管理连续性
隐私保护与尊重
投诉响应与改进
就医环境与配套
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您目前的参保类型主要是？
城镇职工医保
城乡居民医保
商业医疗保险
其他
无医保
对于提升社区医生服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？