同安区开心幼儿园学校师生健康情况记录表

您好！为更好地保障师生安全，请您准确如实填写健康情况登记表，我们会严格保护个人隐私，谢谢您的支持与配合！

学校名称

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教职工/学生姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

咳嗽、咳痰持续2周以上

是

否

反复咳出的痰中带血

是

否

反复发热持续2周以上

是

否

夜间经常出汗

是

否

无法解释的体重明显下降

是

否

经常容易疲劳或呼吸短促

是

否

同住的家人中2年内是否有肺结核病人

是

否

不同住但经常见面的亲戚朋友中2年内是否有肺结核病人

是

否

先天性心脏病

是

否

哮喘

是

否

癫痫病

是

否

伤残

是

否

如存在伤残情况，请写明具体部位

____________

过敏史

是

否

如有过敏史，请写明具体过敏原

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其它特殊情况（如有其它疾病或做过其它手术，请尽量填写详细）

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教职工/家长签名

请在此处签名

联系方式

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填表时间

日期 ____________

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